Страховщики наказывают медиков за ошибки в документах

Татьяна Голикова предложила пересмотреть роль медицинских страховых организаций в системе обязательного медицинского страхования. По мнению главы Счетной палаты, на «посреднической» деятельности страховщиков ежегодно теряется порядка 30 млрд рублей, которые могли бы пойти на оплату медицинской помощи. Во Всероссийском союзе страховщиков, впрочем, настаивают, что потерь нет — страховщики вернули в ОМС более 67 млрд рублей.

Недовольство медицинскими страховщиками глава Счетной палаты высказывает уже не в первый раз. Месяц назад на одном из совещаний членов правительства с участием президента Татьяна Голикова уже жестко заявляла, что наличие двух «дублирующих» институтов — территориальных фондов ОМС и медицинских страховых компаний — «работает иногда в ущерб медицинским организациям» и, по сути, является «паразитированием на бюджетных деньгах». На последней коллегии Счетной палаты обнародовали итоги анализа эффективности работы медстраховщиков за 2014-2015 и начало 2016 года. На этот раз критику подкрепили цифрами: по расчетам аудиторов, система ОМС потеряла в 2015 году 30,5 млрд рублей — хотя их могли бы получить поликлиники и больницы.

Немногие пациенты знают, что, если им навязывают платное лечение, помочь обязана страховая организация

Принятый шесть лет назад Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ» разграничил функции территориальных фондов ОМС и частных страховых компаний: фонды собирают страховые взносы, а страховщики не только должны выполнять роль проводника этих средств до каждой медорганизации, но и контролировать их работу. Вторая важнейшая функция страховых компаний — защищать интересы пациентов. Но в СП работу страховщиков раскритиковали. «Результаты проведенного анализа показали, что функцию защитника прав пациентов страховые организации не выполняют. Количество обращений застрахованных сократилось на треть, в 2015 году за консультацией по оказанию медпомощи обратились только 21 тысяча человек», — отметила Татьяна Голикова.

Правда, обязанность активно работать с недовольными пациентами страховщикам усилили лишь в нынешнем году: минздрав объявил о создании института страховых представителей, которые должны помогать с любой информацией на всех этапах оказания медпомощи, а также реагировать на жалобы.

За последние полгода страховщики эту часть работы постарались развернуть: во всех компаниях заработали круглосуточные колл-центры, позвонить и проконсультироваться может каждый. А со следующего года компании планируют уже не ждать, когда к ним обратятся, а сами выходить на застрахованных: например, напоминать о необходимости диспансеризации, обзванивая и рассылая СМС. До этого все мы обращались к страховщикам разве что для того, чтобы оформить полис. О том, что у них можно найти защиту, если, например, в медучреждении навязывают платную диагностику и лечение, многие пациенты не знают до сих пор.

Страховщики получают 15—25%  от суммы штрафов, наложенных на медицинские учреждения

Что касается контроля качества работы медучреждений, и тут у Счетной палаты нашлись крупные претензии. Раньше страховщикам оставалось 30-50% от суммы штрафов, наложенных на медучреждения. С этого года, правда, «долю» уменьшили до 15-25%, и, как поясняла глава ФОМС Наталья Стадченко, санкционные средства частично должны возвращаться в медучреждения — например, на учебу врачей, повышение их квалификации и даже недостающее оборудование, которое помогло бы улучшить качество диагностики и лечения. В Счетной палате, однако, считают, что штрафная система не стимулирует медиков работать лучше, а выстроена так, что страховщики стараются на ней заработать побольше. Более 40% выявленных нарушений — это неправильное оформление медкарт и прочих «бумажек», которое непосредственно на качество лечения никак не влияет. Наказывают даже за орфографические и синтаксические ошибки и плохой почерк, отмечают аудиторы. А вот, например, за нарушения по доступности медпомощи (это и платные услуги там, где положено лечить бесплатно, и несоблюдение сроков ожидания, и отсутствие специалистов) наказания единичные. К слову, о том же самом недавно заявляли эксперты Народного фронта, опросив 1,5 тысячи пациентов. Данные опроса показали, что более половины граждан, неудовлетворенных оказанием медицинской помощи, даже не пытаются обратиться за помощью к страховщикам.

Во Всероссийском союзе страховщиков не согласны с результатами аудита. «Страховые медицинские организации возвратили в систему ОМС более 67,3 млрд руб. в 2015 году, годом ранее этот показатель составил 60,7 млрд рублей», — сообщил президент ВСС Игорь Юргенс.

Так, по его мнению, работает система возвращения в систему ОМС средств, удержанных по случаям выявленных дефектов в работе медиков, некачественного лечения и необоснованных отказов в медицинской помощи. К слову, узнать о том, что кому-либо было отказано в госпитализации или иной помощи, можно только от пациентов. Значит, система обращений к страховщикам уже действует. Не согласен Игорь Юргенс и с «потерей» 30 млрд рублей, он утверждает, что расчеты аудиторов расходятся с реальной бухгалтерией страховщиков.

Юргенс подчеркнул, что собственные средства страховых компаний тратятся не только и не столько на административные расходы, но также на все возложенные на страховщиков функции. Например, благодаря юридической помощи пациенты нередко еще в досудебном порядке возвращают обратно необоснованно полученные у них деньги за услуги, которые должны быть бесплатными. В Межрегиональном союзе медицинских страховщиков «РГ» сообщили: в первом полугодии 2016 года в досудебном и судебном порядке пациенты смогли вернуть более 50 млн рублей, годом ранее — 29,5 млн.

В минувшую субботу вице-премьер РФ Ольга Голодец заявила о том, что принципы работы организаций медицинского страхования в стране в ближайшее время будут пересмотрены. Из-за того, что сейчас в системе отсутствует контроль за качеством медуслуг, а страховщики получают лицензии лишь за финансовые показатели.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.